再診予約変更 Reservation change

再診予約変更フォーム

・こちらは再診予約変更申し込みフォームです。

・予約の変更・取消は、予約されている診療科ごとに変更が必要です。

・当院より申込日から3営業日以内にお電話又はメールで折り返しのご連絡をいたします。

・迷惑メール対策やドメイン指定受信等を設定している方は、当院からのメールが受信されますよう、【@jimu.kyushu-u.ac.jp】の登録をお願い致します。

・予約の変更決定のご連絡を差し上げるまでは、確定しておりませんので、ご注意ください。

・お急ぎの場合は、各診療科へお電話ください。

・医師の判断や予約状況、検査の種類によりご希望に添えない場合があります。

必 須は必須項目です。必ずご入力をお願いします。

  • 患者ID
    (診察券番号)必 須
  • 氏名(カタカナ)必 須
  • 生年月日必 須
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    内科系

    外科系

    歯科系

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    希望日について、入力した日から3営業日以内の希望日は入力しないでください

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  • 電話番号必 須

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  • 患者との続柄必 須

    本人の場合は『本人』とご入力ください

  • 検査の有無
  • お薬の残り

    お薬を服用している場合は、何日分残っているかご入力ください

    予約日よりも後日に変更する場合は、薬が不足しないようご留意ください