・九州大学病院在職時の抗体検査・ワクチン接種（流行性ウイルス疾患、Ｂ型肝炎）記録の発行を希望される場合、以下のFormsからお申し込みください。
感染対策（抗体検査、ワクチン接種）に関する記録発行申請Form

・申請日から5年以上前に実施した検査・接種については、発行対象外です。
・証明書発行の申請締切日は毎月15日及び月末です。締切後、5日程度を目安にPDFファイルをメール添付にて送付いたします。

下記のとおり申請してください。

■郵送でのご依頼・郵送お受け取り　
以下3点を下記宛先（※１）までお送りください。
１．証明書交付申請書様式又は必要事項（※２）を書いた紙
２．証明書の様式 / 様式がない場合（※３）
３．切手を貼った返信用封筒

■メールでのご依頼、郵送お受け取り
郵送でのご依頼と比べて、発行までの時間が短くなります。
①以下2点を記載、添付したメールでお送りください。
（メールの件名は【証明書発行依頼】として下さい。ibjjinji@jimu.kyushu-u.ac.jp）
１．証明書交付申請書様式又は必要事項（※２）
２．所定の証明書の様式がある場合　Word、Excel、PDF等を添付してください。
様式がない場合は（※３）
　
②切手を貼った返信用封筒、証明書の様式を下記宛先（※１）まで郵送してください。
（証明書の様式はメール添付の場合不要）
※窓口でお受け取りの場合、返信用封筒は不要です。発行次第ご連絡いたします。

（※１）
九州大学病院　総務課人事係
〒812-8582　福岡市東区馬出3-1-1

（※２）必要事項
[氏名・ふりがな・旧姓（旧姓使用中、在職時の姓が違う場合）・生年月日・在職時の職名・提出先・提出理由・連絡先（携帯・メールアドレス等）]

（※３）所定の様式がない場合「証明書に必要な項目」を記入
[職名・職務内容・在職期間・勤務形態・勤務時間・給与等]

【留意事項】
・証明書の発行には通常１週間程度お時間をいただいております。余裕をもって申請してください。
・郵送をご希望でお急ぎの場合は、速達やレターパック等をご利用ください。なお、医局を通してご依頼いただくと、返信用封筒の送付が不要になるなど、やりとりがスムーズになることがあります。
・学内の方については、院内便、郵送での受領も可能です。ご希望の方は申請書に記載してください。