セーフティマネジメント室 診療情報提供(カルテ開示)窓口 各種相談窓口
セーフティマネジメント室 診療情報提供(カルテ開示)窓口
| 電話番号 | 092-642-5135 |
|---|---|
| 対応日 | 月ー金(土・日・祝日、12/29-1/3を除く) |
| 対応時間 | 8:30 -17:00 ※12:00 -13:00は 業務を停止しております |
| 場所 | 北棟2階 セーフティマネジメント室 |
| 必要書類 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 申請者 | 🔗診療情報提供(開示)申請書(様式1) 【開示内容の 詳細について はこちら】 |
🔗委任状(様式2) | 申請者の 身分証明書 ※運転免許証・ マイナンバー等 |
患者との続柄を証明できる書類 ※住民票・ 戸籍謄本 |
患者が死亡していることがわかる書類 ※除籍謄本(戸籍謄本に記載がある場合は不要) |
| 注1 | |||||
| 患者本人(18歳以上) | ○ | ○ | |||
| 患者本人(15歳以上18歳未満) ※15歳未満は親権者からの申請 |
○ ※患者本人と親権者の署名が必要 |
○ ※患者本人と親権者の身分証 |
○ | ||
| 親権者 ※患者が15歳未満 |
○ | ○ | ○ | ||
| 家族 ※配偶者および血縁2親等以内 |
○ | ○ | ○ | ○ | |
| 遺族 | ○ | ○ | ○ | ○ | |
| 必要書類 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 弁護士へ依頼 する人 |
🔗診療情報提供(開示)申請書(様式1) ※任意の書式可(弁護士に限る) 【開示内容の 詳細についてはこちら】 |
🔗委任状 (様式2) ※任意の 書式可 (弁護士 に限る) 注2 |
申請者の 身分証明書 ※弁護士証明書または 弁護士会 発行の印鑑証明書の 写し |
患者との 続柄を証明できる書類 ※住民票・ 戸籍謄本 |
患者が死亡 していること がわかる書類 ※除籍謄本 (戸籍謄本に記載がある場合は不要) |
| 注1 | |||||
| 患者本人 (18歳以上) |
○ | ○ | ○ | ||
| 親権者 ※患者が15~18歳未満 |
○ | ○ ※患者本人と親権者連名 |
○ | ○ | |
| 親権者 ※患者が15歳未満 |
○ | ○ ※親権者 |
○ | ○ | |
| 家族 ※配偶者および血縁2親等以内 |
○ | ○ ※家族 |
○ | ○ | |
| 遺族 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
〒812-8582
福岡市東区馬出3-1-1
九州大学病院 医療管理課 医療法規係 セーフティマネジメント室行
