セーフティマネジメント室 診療情報提供(カルテ開示)窓口 各種相談窓口

セーフティマネジメント室  診療情報提供(カルテ開示)窓口

九州大学病院が提供する医療に関して、診療情報提供(カルテ開示)に係る業務を行っています。

受付窓口について

電話番号 092-642-5135
対応日 月ー金(土・日・祝日、12/29-1/3を除く)
対応時間 8:30 -17:00
※12:00 -13:00は 業務を停止しております
場所 北棟2階 セーフティマネジメント室

申込に必要なもの

(1)本人・家族が申請する場合
  必要書類
申請者 🔗診療情報提供(開示)申請書(様式1)

【開示内容の
詳細について
こちら
🔗委任状(様式2) 申請者の
身分証明書
※運転免許証・
マイナンバー等
患者との続柄を証明できる書類
※住民票・
戸籍謄本
患者が死亡していることがわかる書類
※除籍謄本(戸籍謄本に記載がある場合は不要)
注1
患者本人(18歳以上)      
患者本人(15歳以上18歳未満)
※15歳未満は親権者からの申請

※患者本人と親権者の署名が必要
 
※患者本人と親権者の身分証
 
親権者
※患者が15歳未満
   
家族
※配偶者および血縁2親等以内
 
遺族  
(2)弁護士等が申請する場合 
  必要書類
弁護士へ依頼
する人
🔗診療情報提供(開示)申請書(様式1)
※任意の書式可(弁護士に限る)

【開示内容の
詳細については
こちら
🔗委任状
(様式2)

※任意の
書式可
(弁護士
に限る)
注2
申請者の
身分証明書
※弁護士証明書または
弁護士会
発行の印鑑証明書の
写し
 
患者との
続柄を証明できる書類
※住民票・
戸籍謄本
患者が死亡
していること
がわかる書類
※除籍謄本
(戸籍謄本に記載がある場合は不要)
注1
患者本人
(18歳以上)
   
親権者
※患者が15~18歳未満

※患者本人と親権者連名
 
親権者
※患者が15歳未満

※親権者
 
家族
※配偶者および血縁2親等以内

※家族
 
遺族
注1:身分証明書、住民票・戸籍謄本(発行から3か月以内のもの)などは写し可
注2:診療情報の開示が委任事項に含まれていることが確認できる記載があるもの
注3:弁護士以外が申請する場合は、申請書・委任状は当院指定の書式に限ります。また、身分証明書は社員証・名刺・所属機関発行の在籍証明書のうち2種提示願います。
 

開示に係る費用(税込み)

(1)紙媒体:片面白黒印刷    1枚  20円
(2)電子媒体:CD-R           1枚  1,100円
        DVD-R         1枚  1,370円
※データ量によって電子媒体の種類が異なります。

受取り・お支払い方法について
 

開示準備が整い次第、ご連絡いたします。
以下の方法よりご選択いただいております。
(1)窓口でのお受け取り(申請者のみ)
   →外来診療棟1階4番窓口で当日お支払い
(2)郵送でのお受け取り(着払いで発送いたします)
   →口座振り込みによるお支払い
 
開示にあたっての注意事項
(1)必要な書類が全て揃った時点で請求受付日となり処理を進めます。

(2)請求受付日より3~4週間程度、開示準備にお時間をいただいております。データ量等により、それ以上の日数を要する場合があります。

(3)医師法、保険医療機関及び保険医療養担当規則に基づき、原則としてカルテの保存期間は5年、レントゲンフィルムや検査所見記録などの保存期間は3年となっております。それ以前の期間の開示については当院に記録が残っている場合のみとなります。

(4)他院・他施設より提供された紹介状等は開示できません。

(5)「*情報の提供を受けたい内容」で選択できるのは、申請書に記載されている区分までとなります。
各区分の中から、特定の項目等のみを細かく指定しての申請はお受けできません。

(6)紙媒体で保存されている診療情報については、保存状態により、全ての文字が見える状態での提供が難しい場合があります。予めご了承ください。

(7)郵送による開示の場合、重要な個人情報ですので取り扱い等には細心の注意を払っておりますが、郵送上の事故等や受取の行き違いなど、当院に責のない事故については責任を負いかねます。

(8)開示の準備が整いましたら、申請書記載のご連絡先にお電話しておりますが、一定期間お電話がつながらない場合は開示手続きを保留とさせていただきます。つながりやすいお電話番号の記載をお願いします。

(9)診療情報(カルテ)の閲覧については、1申請につき1回まで、1回の閲覧時間は最大1時間です。閲覧時間の延長や複数回に分けての閲覧はお受けできません。予めご了承ください。

(10)次のいずれかに該当する場合には、開示できないことがありますので、ご理解お願いいたします。
  1. 対象となる診療情報の提供が、第三者の利益を害する恐れがある場合
  2. 診療情報の提供が、患者さんご本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合
  3. 患者さんが、合理的判断ができない状態にある場合

その他

遠方の方など、郵送での申込を希望する場合は、下記にご郵送ください。

〒812-8582
福岡市東区馬出3-1-1
九州大学病院 医療管理課 医療法規係 セーフティマネジメント室行

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