（２）健康保険法等（出来高算定）による料金　※（１）に該当しない場合 費用とお支払いについて

2018年10月1日

限度額適用認定証について

高額療養費制度（70歳未満の方）

※加入している保険者に申請し、「限度額適用認定証」の交付を受け、病院窓口へ提示することにより、お支払い額が自己負担限度額までとなります

■１か月当たりの医療費の自己負担限度額（当月を含む過去12か月以内）
区分 ３回目まで ４回目以降
ア 252,600円 ＋（ 総医療費 － 842,000円） × 1％ 140,100円
イ 167,400円 ＋（ 総医療費 － 558,000円） × 1％ 93,000円
ウ 80,100円 ＋（ 総医療費 － 267,000円） × 1％ 44,400円
エ 57,600円 44,400円
オ 35,400円 24,600円
※１か月（各月の１日から末日まで）の金額です。（入院・外来別計算） 

70歳－74歳の方・後期高齢者 医療制度に加入の方

【1－3の方】 医療費の３割
【4－6の方】 医療費の１割または２割
同一医療機関での１か月の自己負担限度額は下表のとおりです。

■1か月当たりの医療費の自己負担限度額（当月を含む過去12か月以内）
負担区分 ３回目まで 4回目以降
1.現役並所得者III★ 252,600円 ＋（ 総医療費 － 842,000円） × 1％ 140,100円
2.現役並所得者II 167,400円 ＋（ 総医療費 － 558,000円） × 1％ 93,000円
3.現役並所得者I 80,100円 ＋（ 総医療費 － 267,000円） × 1％ 44,400円
4.一般 57,600円 44,400円
5.低所得者II 24,600円 24,600円
6.低所得者I 15,000円 15,000円
★限度額適用認定証の申請がない場合は、IIIでの計算となります。IIまたはIに該当する場合、支払い後に保険者からの還付を受けることができます。
※後期高齢者医療制度の加入者は、後期高齢者医療広域連合の発行する被保険者証をご提示ください

国民健康保険、社会保険、退職者保険

【1】基本診療料 ※基本診療科とは…
入院基本料、入院基本料等加算、特定入院料、医学管理料など
【2】その他の診療料
（個々に保険で定められた額）		 ※その他の診療料とは…
検査、投薬、注射、レントゲン、処置、手術など

上記　【1】＋【2】料金の３割 

保険証を提示されない場合の自費や正常なお産の場合

  • 基本診療料 ＋ その他の診療料
    （消費税が加算される場合があります）

各種医療証について

  • 乳幼児医療・障がい者医療・ひとり親家庭等医療など
    市区町村で定められた自己負担額
  • 特定医療・更生医療・育成医療・小児慢性・肝炎・医療扶助など
    ご家族の収入に応じてお支払額が決められています。
    なお、市区町村または保健所に認定申請手続きが必要です。

※公費の優先順位により、自治体にて払い戻しの手続きが必要な場合があります。